1
Пациент
1.1
Врач и время заполнения
2
Информированное согласие на осмотр
3
Согласие на обработку персональных данных (ФЗ-152)
4
Жалобы
5
Анамнез заболевания
6
Анамнез жизни
7
Объективный осмотр
/
мм рт. ст.
8
Зубная формула
8.1
Индекс КПУ
Показатель0
9
Осмотр полости рта
Медицинская документация
Форма № 043/у
Форма № 043/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
№
Дата обращения: ___
Время: ___
Лечащий врач: ______
Пациент: ______
I. Жалобы
___
II. Анамнез заболевания
___
III. Аллергологический анамнез
___
IV. Перенесённые и сопутствующие заболевания
___
V. Данные объективного исследования
___
Прикус: не указан
VI. Осмотр полости рта
___
VII. Зубная формула
VIII. Индекс КПУ
КПУ: ___
IX. Диагноз (МКБ-10)
______
X. План лечения
______
XI. Рекомендации
___